Preview
| Yang bertanda tangan dibawah ini: | ||
| Nama | : | |
| Tempat, Tanggal Lahir | : | , |
| Pekerjaan | : | |
| Alamat | : | |
| Saya selaku dengan ini secara tulus dan Ikhlas mengizinkan serta menyetujui saya dibawah ini: | ||
| Nama | : | |
| Tempat, Tanggal Lahir | : | , |
| Pekerjaan | : | |
| Alamat | : | |
| Untuk . | ||
| Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. | ||
| , | ||
| Yang Memberi Izin | ||
